רפורמת ביטוחי הבריאות החדשה שנת 2023 מציינת שינוי גדול בתחום ביטוחי הבריאות במדינת ישראל עם רפורמה מהפכנית שיזמה רשות שוק ההון.
כצרכני ביטוח, חשוב להבין מה משמעות הרפורמה הזו ומהם השינויים הצפויים בביטוח הבריאות הפרטי שלכם כי יש לא מעט כאלו.
עשינו עבורכם מדריך מקיף שיקל עליכם להבין את רפורמת ביטוחי הבריאות החדשה.
ראשית בכמה מילים על כיסוי ביטוח הבריאות הנוכחי שקיים לכם. דרך פשוטה ומהירה להשיג זאת היא באמצעות שיטת נייס – פלטפורמה דיגיטלית חכמה וקלה המספקת מידע מקיף ורחב על כל הביטוחים שלכם בעמוד אחד קריא ונוח.
תוך כדי הבנה של ביטוח הבריאות הנוכחי שלכם והשוואתו למצב הקיים לאחר הרפורמה, נוכל לדעת את המשמעות הספציפית של הרפורמה עליכם, הדבר תלוי בין השאר בגרסת הפוליסה שלכם ומועד התחלתה.
מטרת הרפורמה בביטוחי הבריאות הפרטיים
רבים עוסקים בשאלה אחת מרכזית – איך עלי לבחור עבור משפחתי ביטוח בריאות? הרפורמה החדשה עשויה להקל במעט על אופן בחירת ביטוחי הבריאות באמצעות מספר מטרות ועקרונות משמעותיים.
מטרות הרפורמה הן להגביר את התחרות בענף ביטוחי הבריאות, לאפשר השוואה אפקטיבית בין כיסויי פוליסות הבריאות הפרטיות השונות ולצמצם את כפל הביטוחים ככל שניתן. השגת המטרות האלה תעשה באמצעות שינוי באופן שיווק מוצרי ביטוחי בריאות פרטיים, המחייבים את המשווקים לפעול אחרת. שינוי זה צפוי להועיל ללקוחות באופן משמעותי, שכן הוא יפחית מקרים של כפל ביטוחי הנפוצים כל כך בקרב מבוטחים רבים.
"רפורמת הבריאות" – מה הרווחנו ומה הפסדנו?
ביטוחי הבריאות החדשים יצאו לדרך לפני מספר חודשים ומתברר כי השינויים כלל לא פשוטים ל"עיכול". הרפורמה טרפה את הכללים והביאה עימה בשורות חדשות ושינויים לעומת העולם הישן והמוכר.
הצלחה בעולם ביטוחי הבריאות החדשה היא מאתגרת ודורשת שכלול של הידע המיומנויות והכלים המוכרים.
ברמת הידע, חשוב, בראש ובראשונה, להכיר את ההבדלים בין פוליסות העבר לפוליסות החדשות ולוודא שמוסיפים לנו את מה שנדרש בלבד ולא מעבר. חשוב לומר קיימת מורכבות בהבנת הנושא, הרפורמה כוללת מספר נושאים ותתי נושאים והבנתה היא קריטית לביצוע ההתאמות הנדרשות אצלכם בתיק האישי.
על מנת לפשט את הדברים, ערכנו עבורכם טבלה מקוצרת שתבליט את הנושאים המהותיים בהשוואת פרק ה"ניתוחים ומחליפי ניתוח בישראל " לפני ואחרי הרפורמה, שימו לב שהיו לפחות 3 רפורמות בולטות בשנים האחרונות ולכן הדברים תלויים בגרסת הפוליסה שלכם ומועד התחלתה. רפורמות בולטות שהיו בשנים האחרונות וחשוב לשים אליהן לב 02.2013 ( פיצוי בעת ביצוע פרוצדורה בבית חולים ציבורי ) , 02.2016 ( חוק ההסדרים ובחינת המנתחים )
חלק א' – יתרונות שהביאה אתה הרפורמה
| חלק מפוליסת ניתוחים בישראל לפני הרפורמה | חלק מפוליסת ניתוחים בישראל, אחידה- לאחר הרפורמה |
| ביטוחי בריאות נמכרו בחבילות סגורות | ביטוחי הבריאות ניתנים לפירוק ורכישה של כל כיסוי בסיס בנפרד : 4 תוכניות בסיס תרופות ,השתלות וטיפולים בחו"ל ,ניתוחים ומחליפי ניתוח ישראל , מחלות קשות |
| התייקרות פרמיה כל 5 שנים לפי קבוצות גיל ( גיל 65- 70 מתקבע) | התייקרות פרמיה כל 10 שנים ,מגיל 50 כל חמש שנים גיל 66 מתקבע אחת לשנתיים חידוש אוטומטי, תיתכן התאמת פרמיה, לכל כיסוי בנפרד, עפ"י קבוצות גיל |
| יש צורך במילוי הצהרות בריאות לשידרוגים ותוספות לכסויים הקיימים | ברות ביטוח (אין צורך במילוי הצהרות בריאות ) כאשר חברת הביטוח משדרגת את הכיסויים הקיימים |
| כמות ייעוצים לפני ניתוחי יחסית מצומצמת ולרוב לא תעל על 2 | שלושה ייעוצים אגב ניתוח טיפול מחליף ניתוח בישראל – ללא תקרה אצל מנתח הסכם יכוסה גם במקרה שלא בוצע ניתוח |
| מחליפי ניתוח – עלות הניתוח או כ 200,000 ₪ הנמוך מבניהם | מחליפי ניתוח – ללא תקרה (בהסכם ) |
| שתלים במהלך ניתוח עד תקרה של כ 20,000 ₪ | שתלים רפואיים בניתוח ללא תקרה (בהסכם) |
| אין כיסוי לניתוחים מניעתיים ( בחלק מהחברות התווסף בשנתיים האחרונות תק' אכשרה 18 חודשים ) | יש כיסוי לניתוחים מניעתיים 3 חודשי אכשרה |
| חריג ניתוח עודף משקל הכיסוי יינתן רק מעל BMI 38 2 גורמי סיכון | שינוי חריג עודף משקל לטובה: מעל 36 BMI עם גורם סיכון נוסף בלבד |
| קיימים חריגים לעיל | בוטלו החריגים : פעילות ספורטיבית מקצועית, מום מולד, אלכוהוליזם/סמים, מחלות נפש/התאבדות. |
חלק ב'- מה נגרע לאור הרפורמה?
| חלק מפוליסת ניתוחים בישראל לפני הרפורמה | פוליסת ניתוחים בישראל, אחידה- לאחר הרפורמה |
| שפוי מלא למנתח הסכם החזר עפ"י תקרות – מנתחי שלא בהסכם | שיפוי מלא למנתח הסכם אין כיסוי למנתח שאינו בהסכם |
| עלויות ידועות מראש – תוספת תשלום רק על שידרוגים / הרחבות | ייתכנו שינויי פרמיה באישור המפקחת על הביטוח אחת לשנתיים |
| ניתוחים קוסמטיים ( החל מ 2014) | אין כיסוי |
| הוצאות נלוות לניתוח : פיזיוטרפיה , אמבולנס, אחות פרטית , א.כ.ע מניתוח , מוות מניתוח | אין כיסוי |
| בחלק מהפוליסות – הרחבה לחירום שיניים , ניתוחי שיניים ( שיפוי חלקי ) | אין כיסוי |
| מסלול פיצוי לניתוחים שלא נעשו באמצעות חברת הביטוח ( תוכניות ששווקו עד 31.12.2013 ) | אין כיסוי |
| אין חריג לפעולות איבה | קיים חריג לפעולות איבה |
| פיצוי להידבקות הפטיטיס B / איידס מעירוי דם | אין כיסוי |
